事例

脳梗塞後遺症がある男性が、左半身に麻痺を患い、歩くのもままならず、ベッド上と時折車いすで過ごし、介護認定も要介護３が判定されていました。老人保健施設にリハ入所、訓練へのモチベーションは低いままで、セラピストに励まされ時にはわずかに笑顔を見せるも、表情は曇ったままの日が続いていたそうです。

いよいよ在宅復帰へ。私たちの通所施設が紹介され、退所することに。早速アセスメントを開始してみると、この男性は訓練時間以外、ソファやベッドで横になるばかりの日が続いていたようです。そして病に倒れる前は奥様を大切にする、妻想いの素敵な方であることが見えてきました。「すてきな旦那様ですね」と、本人に寄り添う妻に声をかけると、本人は照れくさそうな表情を見せるのです。

しかし、照れくさそうに妻と目を合わせた後、泣き始めたのです。理由を伺うと、「僕は障害がつらいのではない。大切な女房に、迷惑をかけていることが何よりもつらい」とおっしゃるのです。妻を愛し大切にしていた優しい夫は、障害によって夫としての役割が果たせずに苦しんでいたのです。そこで「歩けるようになったら何をしたいか」ではなく、「どうすれば夫として活躍出来るだろうか」と考え、理学療法士中心とした多職種連携と、主役である本人とで話し合い、どんな身近に挑戦できる「妻のためにする」ことがあるだろうかと考え、週一回、妻のためにランチを振る舞うことを目標に定めました。本人はかつて週末になると家族のために男料理をふるまっていたとの事。そのような夫がもう一度「家族のために活躍する」ことを目指し、しかし立位保持は事実上困難なため、車いすに座り、食卓で料理をつくることを目指すことになったのです。

そのためまず、長時間の座位保持を可能とするための訓練が始まりました。また、身体機能の維持向上を行いつつ、その後ホットプレートを用いて片手で料理をする訓練を行い、２ヶ月後、いよいよ妻に振る舞う日がやってきました。メニューはシンプルな焼きそば。３食入りパックを片手と口で器用にやぶき、補助具を用いてキャベツを刻み、ホットプレートで炒め、４０分かけてようやく「妻のための」焼きそばが完成。皿に盛りつけ、照れくさそうにテーブルに座る妻に差し出した時、彼と妻の目には涙があふれていました。

その後も残存機能と回復の可能性を踏まえ、夫として妻のために挑戦できる目標を見出して訓練を続けているこの利用者は、ゆっくりと器用に車いすを操り、その身体で妻のために愛情を注ぐ、自立した夫を発揮し続けています。身体機能の回復には限界はありますが、夫としての役割を発揮する機会はまだまだ挑戦できる可能性があり、本人も一つずつ増える家庭での役割、夫としての役割を通じ、より主体的に生きる希望を見出し、笑顔あふれる日々を送っています。

参照：株式会社楓の風　自立支援ケア実践者開発養成講座　資料

2.前提条件

（１）自立支援ケアを踏まえたアセスメント力が必要

さて、いよいよ自立支援を行おうと考えたとき、PDCAサイクルの第一歩はアセスメントです。しかし困ったことに、殆どの通所介護従事者がお世話をすることには長けていても、残存機能を見極め、多職種で多様な視点から話し合い、戦略的に自立支援ケアを行う実践的な教育を受けていないため、様々な訓練機器を用いて機能訓練を実施すればある程度の身体機能の回復が見込めることは知っていても、「人生の過ごし方」まで踏まえた支援について取り組む機会があったとは言い難く、計画策定の前提となるアセスメントそのものが「何にお困りなのか」という視点、すなわち問題点や課題点の調査に終始してしまうという課題を有しています。

例えば９０歳代の要介護５の利用者を目の前にしたとき、自分で食事や排せつ、移動が困難で、常時誰かが介護が必要であるという課題点は見いだせますが、その人が「社会参加の促進」をと考えると、「車いすに乗ってデイサービスに通う」程度しか思いつかないことが多いでしょう。このような場合、アセスメントにおける生活歴を覗いてみると、およそ次のようなレベルのものしか書いてありません。弊社で今年度から実施している自立支援ケア実践者開発養成講座受講生の実際のアセスメントから見てみましょう。

参照：楓の風自立支援ケア実践者開発養成講座受講生受講初期アセスメントより

いかがでしょうか。家族の介護負担を軽減させるために本人をデイサービスに通わせることは間違いではありませんが、あるべきは通所介護を利用して役割を見出す支援を行うのが専門ケアとしての通所介護なので、このようなレベルのアセスメントでは「人生の過ごし方」の視点をもったケアに結びつくような情報にはならないのです。言葉は悪いですが、この程度の情報すらスタッフ間で共有されていない事業所も少なくはないはずです。これまでどのような人生を歩まれてきたのか、そして今、病や障害を有する中で、どうすれば活躍できる役割を見出してご自分らしく過ごしていただけるようご支援できるか、この視点を磨くために、PDCAの第一歩として利用者をエンパワメントすることを前提としたアセスメントが行えるよう教育を施すことが必要なのです。参考までに、教育を施すと次のようなアセスメントが行われるようになってきます。同じく弊社主催同講座の他の受講生の教育後のアセスメントをみてみましょう。

参照：楓の風自立支援ケア実践者開発養成講座受講生受講初期アセスメントより

いかがでしょうか。まだまだ不十分ではありますが、利用者の人生を短くも豊かに捉えていることがわかりますし、スタッフたちはこの情報共有後、本人への寄り添い方にも変化が起きてきたようです。このケースはさらにアセスメントを積み重ね、人生の過ごし方のヒントを得るのです。

参照：楓の風自立支援ケア実践者開発養成講座受講生受講初期アセスメントより

このケースはこのアセスメントから「友人の力を借りてシネマに行く」ことを目標として導き出し、その実現のために歩行訓練や筋力、体力をつける訓練を行い、また重要な社会資源である「友人」との調整も図りながら目標達成の時のために準備を着々と進めています。また、この事業所ではこのような「人生の過ごし方」を支える取り組みを基礎であるアセスメントから学ぶことで、スタッフたちが目的をもってケアに取り組めるようになったことはもちろん、そのようなケアを行うことにプロとしての自覚と誇りを抱くようになったのが大きな成果であると感想を述べています。私たちが何のための専門職なのかを理解して行動できることは、職員の動機付けそのものにも好影響を及ぼすのです。

（２）４職種を自立支援ケアの実践者に

そこで自立支援ケアに誇りをもって取り組める職員教育、チーム作りが必要となります。前述の通りこれまでの教育の多くが「問題解決思考」の養成であったために、問題点の主要素である「出来ていたことが出来なくなってしまった阻害要因」との対峙に終始してしまいます。しかし要介護高齢者の多くが「解決困難な阻害要因」が非常に多く、解決よりも先に最期を迎えてしまうこともあります。そもそも人は必ず死を迎えます。よって時には解決を目指すことそのものが、残された大切な人生の時間を訓練によって奪いかねない恐れすらあるのです。

よって、問題解決の視点に終始することなく「人柄やなり」を踏まえつつ、これまでの人生の過ごし方、そして残存機能やあらゆる社会資源の情報をあつめて善き提案、すなわち役割を通じて主体性を発揮する支援が必要であり、「歩けるようになってから」などとのんびりした考えではなく、病気や障害を有していても、その姿で何ができるのかを考えることが出来るようになるスタッフの養成が求められるのです。

通所介護は四つの職種の配置を義務づけられています。ご存じの通り生活相談員、機能訓練指導員、介護職員（体制強化加算の導き通り介護福祉士保持者が望ましい）、看護職員の四職種です。この四職種がそれぞれの立場と役割を理解し、円卓に自立支援ケアの目的を共有してチームで取り組む習慣を身に付けさせることが重要なのです（図参照）。

図：個別機能訓練加算Ⅱ（活動と参加の推進）における専門職の役割と視点・IPW

図ではそれぞれの職種の役割についても言及していますので参考にして下さい。特に機能訓練指導員の思考は心身機能の維持向上を前提とした従前のボトムアップ（医学モデルアプローチ）に捉われる事なく、今、すぐにでも活躍できる役割はないかを考え、そのための優先すべき訓練は何かを考えるトップダウン（生活モデルアプローチ）で思考できる教育が必要です。また、トップダウンで思考する目標や訓練を見出すためには「人生の過ごし方」に関する情報が重要であり、それぞれの職種の立場より豊かな情報を見出すアセスメントが肝要となってきます。アセスメントに基づき、これらの職種がそれぞれの役割、立場より相互に意見を出し合い、個別機能訓練加算Ⅱを通じて自立支援に資するケアを提供していただきたいと考えます。

4.アウトカム加算への備え

目下最新の議論では、成果を出した事業者への評価、いわゆるアウトカム評価加算の強化が検討されています。2018年改正でまずADLの改善に対する評価報酬が導入されました。現在は介護度の改善にインセンティブを付与する意見が自治体独自の取り組み等も始まっておりますが、「『居宅サービスの利用者は様々なサービスを組み合わせて利用している場合が多く、要介護度や 自立度等の指標が改善したとしても、提供される介護サービスの中のどのサービスが効果的で あったかの判断が困難であること』『事業者がアウトカムの改善が見込まれる高齢者を選別する等、いわゆるクリームスキミングが起こる可能性があること』 」を課題点として捉えており、具体的なアウトカム加算拡大までにはさらに議論が繰り返されることでしょう。議論の行方に関心を持ち、事業者に求められる成果を意識し、まずは自立支援ケア実践の準備を整えることが今できる対策と言えましょう。

　

尚、弊社では昭和大学保健医療学部との連携により、独自のアウトカムスケール「SIOS」にて、活動と参加、そしてそれに取り組む利用者の主体性を測定し、介護度の維持改善と共に、定量的にケアの評価を実施しています。アウトカム加算がどのようなポリシーで設置されるかは不明ですが、少なくとも活動と参加の促進に取り組むことは示されており、それらに準拠した成果の測定を行うことは将来のアウトカム加算導入への準備と捉え、取り組んでいるところです。

さらに付け加えるならば、高齢者本人の意思を置き去りにしない、適切なアセスメント（アウトカムを把握したうえで）が前提となってくるはずです。このあたり私たち楓の風のモデルが最も大切にし、アウトカムスケールSIOSを評価と併せてアセスメントツールとして応用することで取り組んでいます。この方向性は先月国に提出された２０１９年度老人保健健康増進事業『ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組や質に関する指標のあり方に関する調査研究報告書』にアウトカムスケールSIOSの紹介を通じてしっかり示されました。何をもって介護の質とするか、近年の議論の集大成ともいえる報告書に仕上がっており、１９章より「ケアマネジメントの質の指標の提案」として具体的に示すまで至っています。

本報告書を読んでいただくと「どのようなビジネスモデルがいいのか」「どのようなプログラムがいいのか」という発想よりも「スタッフたちが何を目指してケアを遂行すべきか」という段階から取り組まなければならないことに気が付くことでしょう。もはやビジネスモデルで乗り越えることは出来ず、自立支援を理解した上での目的的なケアの遂行が出来るよう、しっかりスタッフを養成していかなければならないのです。

同時に生産性向上にも取り組まなければなりません。こちらも国から良いガイドラインが示されました。楓の風のデイサービス施設で行った取り組みも紹介されておりますので、是非ご一読ください。次期改正対策は自立支援を遂行できる目的的なケアを実践できるスタッフ作りと生産性向上につながる環境整備、この２つが鍵といえましょう。

●２０１９年度老人保健健康増進事業『ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組や質に関する指標のあり方に関する調査研究報告書』
https://www.ihep.jp/publications/report/elderly_search.php
　※楓の風が取り組むアウトカムスケールSIOSが１６４ページ以降、「ケアマネジメントの質の指標の提案」における「利用者のアウトカム」にて取り上げられています。

●介護サービス事業における 生産性向上に資する ガイドライン（改訂版）介護の価値向上につながる 職場の作り方
https://www.mhlw.go.jp/content/12301000/000622810.pdf
　※事例６２に弊社デイサービスの取り組み事例が掲載されています。

6.最後に

事業所として制度に必要とされ、生き残るためには制度の期待である加算算定をできる限り行える体制を整え、取組を行うことは既知の通りです。重要なのは、加算算定がICFに準拠した活動と参加を促進する機能訓練を求め、もって自立支援ケアの実践者となることを期待してのものであることを理解することです。よって従来の通所介護事業所運営のパラダイムから早急に脱し、自立支援ケアの実践者を基礎から養成し、通所介護四職種の多職種連携による活動と参加の促進を支援する専門ケア機関としての能力を有することが、来る制度改正への準備と言えましょう。

小手先の投資で乗り越える時代は終焉を迎えました。ケアの本質を磨き、職員が目的的に効率よく業務に励み、そして結果を見出し、もって職員や集客の絶え間なきエンゲージメントを築き上げることを願うばかりです。リハビリテーション颯フランチャイズ（コムラードシステム）は、加盟施設への適切な事業運営モデルの提供と共に、あるべきケアの本質を指導し続け、スタッフの技術向上と共に、皆様の施設が制度に求められ続ける施設として持続可能な運営を応援するシステムです。